Πόσο υγιεινές και ασφαλείς είναι οι γλυκαντικές ύλες;

Οι γλυκαντικές ύλες είναι ουσίες που προσδίδουν γλυκύτητα στα τρόφιμα και τα ροφήματα και διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:¹

• Θρεπτικές γλυκαντικές ύλες (nutritive sweeteners). Χαρακτηρίζονται έτσι καθώς μας παρέχουν ενέργεια, δηλαδή θερμίδες. Ωστόσο, οι θερμίδες αυτές χαρακτηρίζονται «κενές» καθώς δεν έχουν καμία διατροφική αξία.

• Μη θρεπτικές γλυκαντικές ύλες (non-nutritive sweeteners). Χαρακτηρίζονται έτσι καθώς περιέχουν ελάχιστες ή μηδενικές θερμίδες. Συχνά αναφέρονται και ως υψηλής έντασης γλυκαντικά ή ως υποκατάστατα ζάχαρης, καθώς πρόκειται για ουσίες με πολλαπλάσια γλυκύτητα από εκείνη της επιτραπέζιας ζάχαρης, που αποτελεί και το πιο διαδεδομένο θρεπτικό γλυκαντικό.

Σε αυτήν την κατηγορία ανήκουν:

• Απλοί υδατάνθρακες ή απλά σάκχαρα

• Αλκοόλες σακχάρων ή πολυόλες

Απλοί υδατάνθρακες ή απλά σάκχαρα

Οι απλοί υδατάνθρακες αποδίδουν 4 θερμίδες (Kcal)/γραμμάριο και σε αυτήν την κατηγόρια ανήκουν:

• Γλυκόζη.
  Εναλλακτικά στις διατροφικές ετικέτες μπορεί να τη βρείτε με την ονομασία δεξτρόζη. Πρόκειται για έναν μονοσακχαρίτη, δηλαδή την πιο απλή μορφή υδατάνθρακα.

• Σουκρόζη ή σακχαρόζη.
  Πρόκειται για την γνωστή σε όλους μας επιτραπέζια κρυσταλλική ζάχαρη. Αποτελεί έναν τύπο απλού υδατάνθρακα και συγκεκριμένα αποτελεί ένα δισακχαρίτη, που δημιουργείται από την ένωση δύο μονοσακχαριτών, της φρουκτόζης και της γλυκόζης.

• Φρουκτόζη.
  Συχνά αναφέρεται και ως η ζάχαρη των φρούτων καθώς τα φρούτα εμφανίζουν υψηλή περιεκτικότητα σε αυτήν. Πρόκειται για έναν μονοσακχαρίτη, όπως και η γλυκόζη. Έχει μεγαλύτερη γλυκύτητα από την κοινή ζάχαρη και για αυτό απαιτείται μικρότερη ποσότητα για να πετύχουμε την ίδια γλυκύτητα στις διάφορες συνταγές.

• Σιρόπι καλαμποκιού υψηλής περιεκτικότητας σε φρουκτόζη (high fructose corn syrup, HFCS).
  Το σιρόπι καλαμποκιού υψηλής περιεκτικότητας σε φρουκτόζη (HFCS) είναι ένα υγρό μείγμα γλυκόζης και φρουκτόζης όπου και τα δύο μόρια «επιπλέουν» στο διάλυμα (ως μονοσακχαρίτες) αντί να είναι ενωμένα μεταξύ τους, όπως συμβαίνει στην περίπτωση της κοινής ζάχαρης.
  
  Παρασκευάζεται από την επεξεργασία καλαμποκιού (συνήθως γενετικά τροποποιημένου) με διάφορα ένζυμα για την εκχύλιση της γλυκόζης και στη συνέχεια την μετατροπή ορισμένης από αυτή σε φρουκτόζη, με αποτέλεσμα το μείγμα που προκύπτει να έχει περιεκτικότητα φρουκτόζης της τάξης του 42-55%.
  
  Οι βιομηχανίες τροφίμων ξεκίνησαν να το χρησιμοποιούν κατά κόρον ήδη από τη δεκαετία του ’70, ως υποκατάστατο της κοινής ζάχαρης σε διάφορα επεξεργασμένα τρόφιμα και ροφήματα, καθώς αποτελούσε μία πιο φθηνή επιλογή.
  
  Στις διατροφικές ετικέτες μπορεί να υπάρχει με τις ονομασίες: σιρόπι γλυκόζης, σιρόπι γλυκόζης- φρουκτόζης, αμυλοσιρόπιο.

• Μαλτόζη
  Πρόκειται για έναν δισακχαρίτη που αποτελείται από δύο μόρια γλυκόζης ενωμένα μεταξύ τους.

• Μέλι
  Το μέλι αποτελεί ένα φυσικό γλυκαντικό, που πολύ συχνά “χρησιμοποιείται” από τη βιομηχανία τροφίμων, ως ένα μέσο που θα δελεάσει το καταναλωτικό κοινό να προτιμήσει ένα συγκεκριμένο τρόφιμο έναντι κάποιου άλλου.

Το μέλι αποτελείται κατά κύριο λόγο από απλούς υδατάνθρακες, και συγκεκριμένα από μόρια γλυκόζης και φρουκτόζης, όπως συμβαίνει και στην περίπτωση της κοινής επιτραπέζιας ζάχαρης. Η διαφορά τους έγκειται ότι στην κοινή ζάχαρη τα μόρια αυτά βρίσκονται ενωμένα μεταξύ τους, ενώ στο μέλι “επιπλέουν” ανεξάρτητα. Επιπλέον οι αναλογίες γλυκόζης και φρουκτόζης στο μέλι και στην κοινή ζάχαρη είναι διαφορετικές:

• Η ζάχαρη περιέχει 50% φρουκτόζη και 50% γλυκόζη, τα οποία συνδέονται και σχηματίζουν σακχαρόζη. Δεν περιέχει βιταμίνες ή άλλα θρεπτικά συστατικά.

• Το μέλι περιέχει 40% φρουκτόζη και 30% γλυκόζη, ενώ το υπόλοιπο μέρος αποτελείται από νερό, μικρές ποσότητες σιδήρου, φωσφόρου και καλίου, ενώ περιέχει και ουσίες με αντιοξειδωτικές ιδιότητες όπως είναι τα φλαβονοειδή.

Αλκοόλες σακχάρων ή πολυόλες

Οι αλκοόλες σακχάρων αποτελούν έναν τύπο υδατάνθρακα που συναντάμε φυσικά κυρίως στα φρούτα αλλά παρασκευάζονται και τεχνητά.

Τυπικά δεν ανήκουν στην κατηγόρια των απλών σακχάρων και για αυτό πολλές φορές τρόφιμα που περιέχουν αλκοόλες σακχάρων αναφέρονται ως «ελεύθερα σακχάρων» («free sugars»). Τις συναντάμε και σε πολλές τσίχλες, μπισκότα, παγωτά, ακόμη και σε οδοντόκρεμες και φάρμακα όπως σιρόπι για τον βήχα, σε μικρότερες ποσότητες.

Βέβαια περιέχουν θερμίδες, για αυτό η κατανάλωση τους θα πρέπει να γίνεται πάντα με μέτρο. Σε αντίθεση με την επιτραπέζια ζάχαρη δεν συμβάλουν στη φθορά των δοντιών και δεν προκαλούν απότομες μεταβολές στα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Τύποι αλκοολών σακχάρων είναι:

• Ερυθριτόλη

• Ισομαλτιτόλη

• Μαννιτόλη

• Μαλτιτόλη

• Σορβιτόλη

• Ξυλιτόλη

Οι μη θρεπτικές γλυκαντικές ύλες περιέχουν ελάχιστες ή μηδενικές θερμίδες και εμφανίζουν μεγαλύτερη γλυκύτητα ανά γραμμάριο σε σύγκριση με τις θρεπτικές γλυκαντικές ύλες (π.χ. επιτραπέζια ζάχαρη, σιρόπι καλαμποκιού κ.α.), οπότε απαιτούνται και σε μικρότερες ποσότητες για να μας προσφέρουν την ίδια γλυκύτητα.

Συχνά αναφέρονται ως: «ολιγοθερμιδικά γλυκαντικά» ή «τεχνητά γλυκαντικά» ή «υποκατάστατα ζάχαρης» ή «γλυκαντικά υψηλής έντασης».

Τα γλυκαντικά αυτά βρίσκονται σε αρκετά τρόφιμα και ροφήματα, όπως γλυκά, επιδόρπια γιαουρτιού, αρτοπαρασκευάσματα, καραμέλες, τσίχλες, αναψυκτικά, χυμούς κ.α., τα οποία καλούνται συχνά και ως προϊόντα «ελεύθερα σακχάρων» ή «διαίτης».

Ως πρόσθετα τροφίμων, τα μη θρεπτικά γλυκαντικά υπόκεινται σε αυστηρούς επαναλαμβανόμενους ελέγχους από οργανισμούς αρμόδιους για θέματα ασφάλειας τροφίμων, όπως η Ευρωπαϊκή Αρχή για την Ασφάλεια Τροφίμων (EFSA) και ο Αμερικάνικος Οργανισμός Φαρμάκων (FDA). Επίσης, οι οργανισμοί αυτοί προσδιορίζουν την αποδεκτή ημερήσια πρόσληψη (ADI), που ορίζεται ως η ποσότητα του τροφικού πρόσθετου που μπορεί να καταναλωθεί με ασφάλεια σε καθημερινή βάση καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής χωρίς να εγκυμονεί κινδύνους.

Στην Ευρωπαϊκή Ένωση έχουν εγκριθεί για χρήση 11 μη θρεπτικές γλυκαντικές ύλες.

Στον πίνακα παρακάτω αναγράφονται οι μη θρεπτικές γλυκαντικές ύλες που έχουν εγκριθεί από την Ευρωπαϊκή Αρχή για την Ασφάλεια Τροφίμων καθώς η αποδεκτή ημερήσια πρόσληψη για κάθε μία από αυτές.²

Η ασφάλεια των ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών αποτελεί ένα επίμαχο ζήτημα τόσο μεταξύ των καταναλωτών όσο και μεταξύ των επαγγελματιών υγείας.

Αυτό εξηγείται εν μέρει λόγω των αντικρουόμενων συχνά πληροφοριών που κατά καιρούς εμφανίζονται στο προσκήνιο, όσον αφορά την ασφάλεια τους και την σύνδεση τους με τη διαχείριση του σωματικού βάρους και με χρόνια νοσήματα υγείας.

Η χρήση των ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών (όπως συμβαίνει με όλα τα πρόσθετα τροφίμων) ακολουθεί ένα αυστηρό νομοθετικό πλαίσιο, που έχει θεσπιστεί από το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο.

Σύμφωνα με τη νομοθεσία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, τα γλυκαντικά πρέπει να εγκρίνονται και να επαναξιολογούνται συνεχώς για την ασφάλειά τους σύμφωνα με ανασκοπήσεις των διαθέσιμων μελετών και δεδομένων ασφαλείας. ³

Με άλλα λόγια, για να δοθεί η έγκριση για τη χρήση κάποιας γλυκαντικής ύλης στα τρόφιμα και ροφήματα θα πρέπει πρώτα αυτή να έχει περάσει από αυστηρούς ελέγχους ασφαλείας, όπου θα έχει αποδειχθεί εμπεριστατωμένα ότι η συγκεκριμένη ουσία:

• Δεν προκαλεί καμία αρνητική επίδραση, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου.

• Δεν επηρεάζει την αναπαραγωγική ικανότητα.

• Δεν συσσωρεύεται στο σώμα και δεν μεταβολίζεται σε άλλες δυνητικώς επικίνδυνες ουσίες.

• Δεν προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις μετά από την πρόσληψη κάποιας σχετικής ποσότητας.

Και στη συνέχεια η ασφάλεια της θα πρέπει να επαναξιολογείται συνεχώς, ειδικά στην περίπτωση που προκύπτουν νέα επιστημονικά δεδομένα.

Καταλήγοντας, η χρήση των ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών που έχουν εγκριθεί από την Ευρωπαϊκή Αρχή Ασφάλειας Τροφίμων (αρμόδια αρχή για τον έλεγχο της ασφάλειας στην Ευρωπαϊκή Ένωση) εντός της αποδεκτής ημερήσιας πρόσληψης θεωρείται ασφαλής. Οποιοδήποτε θέμα ασφαλείας που προκύψει από νέα επιστημονικά δεδομένα, θα πρέπει να παρακολουθείται και να ελέγχεται.

Τα δεδομένα όσον αφορά την σχέση της χρήσης των ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών με τη διαχείριση του σωματικού βάρους είναι αντικρουόμενα.

Από τις διάφορες πηγές ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών, εκείνα που έχουν μελετηθεί περισσότερο είναι τα ολιγοθερμιδικά αναψυκτικά (ή αλλιώς ροφήματα και αναψυκτικά διαίτης) ως η πιο συχνή πηγή πρόσληψης γλυκαντικών.

Μακροχρόνιες μελέτες παρατήρησης έχουν αναφέρει ότι η τακτική κατανάλωση ροφημάτων με ολιγοθερμιδικά γλυκαντικά φαίνεται να οδηγεί σε μείωση της ενεργειακής πρόσληψης και σε μικρότερη αύξηση του σωματικού βάρους ή σε καλύτερη διαχείριση του σωματικού βάρους μακροπρόθεσμα.

Βέβαια, άλλες μελέτες έχουν δείξει ακριβώς τα αντίθετα αποτελέσματα, δηλαδή έχουν συνδέσει την τακτική κατανάλωση ροφημάτων με ολιγοθερμιδικά γλυκαντικά με την αύξηση του σωματικού βάρους. ⁴

Σίγουρα δεν μπορούμε να εξάγουμε ακόμα ασφαλή συμπεράσματα με βάση τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα.

Βέβαια, ενδεχομένως η αντικατάσταση των τροφών πλούσιων σε ελεύθερα σάκχαρα (π.χ. αναψυκτικά με ζάχαρη) με τρόφιμα που περιέχουν ολιγοθερμιδικά γλυκαντικά μπορεί να είναι μία χρήσιμη και απλή στρατηγική για τη μείωση των προσλαμβανόμενων θερμίδων και ίσως για την καλύτερη διαχείριση του σωματικού βάρους. Ωστόσο, αυτή η θετική επίδραση θα παρατηρηθεί μόνο υπό την προϋπόθεση, ότι το έλλειμα θερμίδων που έχει δημιουργηθεί δε θα αναπληρωθεί αργότερα. ⁵

Επίσης, η χρήση των ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών ως μέσο για την απώλεια του σωματικού βάρους, θα πρέπει να γίνεται στα πλαίσια ενός γενικότερου ισορροπημένου προγράμματος διατροφής που στοχεύει στην απώλεια του βάρους.

Καταλήγοντας, δεν υπάρχουν μαγικές λύσεις για την διαχείριση ή/και την απώλεια του σωματικού βάρους. Η πεποίθηση ότι:

“Θα χρησιμοποιήσω ολιγοθερμιδικά γλυκαντικά για την καλύτερη διαχείριση του σωματικού βάρους”

είναι αρκετά απλουστευμένη και σίγουρα δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα.

Κατά καιρούς, υπάρχουν διάφορες μελέτες που έχουν συνδέσει τη χρήση ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών, κυρίως από ροφήματα και αναψυκτικά, με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης χρόνιων νοσημάτων υγείας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή τα καρδιαγγειακά νοσήματα.

Ως προς τον καρκίνο, η χρήση τους θεωρείται ασφαλής, όταν γίνεται εντός της αποδεκτής ημερήσιας πρόσληψης.

Το 2018 με κοινή τους οδηγία,⁶ η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (American Heart Association) και η Αμερικάνικη Εταιρεία για τον Διαβήτη (American Diabetes Association) επεσήμαναν τα ακόλουθα σε σχέση με τα ολιγοθερμιδικά αναψυκτικά:

• Τα παιδιά δεν πρέπει να καταναλώνουν ροφήματα με χαμηλή περιεκτικότητα σε θερμίδες μακροπρόθεσμα λόγω αγνώστων επιπτώσεων. Αν υπάρχει πιθανός αυξημένος κίνδυνος για μεταβολικό σύνδρομο, διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακά νοσήματα σε ενήλικες με την κατανάλωση αναψυκτικών διαίτης, τότε ο κίνδυνος αυτός μπορεί να είναι αυξημένος σε ένα παιδί λόγω του μικρότερου μεγέθους σώματος αλλά και της πρώιμης έκθεσης.

• Για ενήλικες που καταναλώνουν συχνά ροφήματα με υψηλή περιεκτικότητα σε ζάχαρη, τα αναψυκτικά διαίτης μπορεί να αποτελέσουν μια χρήσιμη προσωρινή στρατηγική για τη μείωση της κατανάλωσης ζάχαρης. Αυτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για όσους είναι συνηθισμένοι στη γλυκιά γεύση και για τους οποίους το νερό, τουλάχιστον αρχικά, δεν είναι μια επιθυμητή αντικατάσταση. Μια τέτοια όμως αντικατάσταση για να είναι αποτελεσματική, θα πρέπει να συνοδεύεται από ένα συνολικά ισορροπημένο πρόγραμμα διατροφής.

• Το νερό, είτε απλό είτε ανθρακούχο, θα πρέπει να ενθαρρύνεται ως κύριος τρόπος αντικατάστασης αναψυκτικών με ζάχαρη και αναψυκτικών διαίτης.

Από την έκδοση της οδηγίας αυτής έως σήμερα, έχουν δημοσιευτεί αρκετές μελέτες και μετα-αναλύσεις που φαίνεται να δείχνουν μια θετική σχέση μεταξύ της κατανάλωσης ροφημάτων με ολιγοθερμιδικά γλυκαντικά και του σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακών συμβαμάτων ακόμη και ολικής θνησιμότητας.^7,8,9,10

Ωστόσο, οι μελέτες αυτές έχουν περιορισμούς όπως αδυναμία καθορισμού αιτιώδους σχέσης λόγω πιθανών συγχυτικών παραγόντων. Για παράδειγμα, άτομα με ήδη υψηλότερο κίνδυνο για αυτές τις νόσους μπορεί να καταναλώνουν ροφήματα με ολιγοθερμιδικά γλυκαντικά ως ένα τρόπο διαχείρισης του σωματικού τους βάρους ή πρόσληψης της ζάχαρης.

Επίσης, οι μηχανισμοί με τους οποίους η αυξημένη πρόσληψη σε ροφήματα με ολιγοθερμιδικά γλυκαντικά μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο καρδιομεταβολικών νοσημάτων δεν είναι ακόμη γνωστοί.

Ένας πιθανός μηχανισμός είναι ότι η γλυκιά γεύση του αναψυκτικού κάνει το σώμα να αναζητά περισσότερη ζάχαρη συνολικά είτε ότι οι άνθρωποι που τα καταναλώνουν καταφεύγουν στην πρόσληψη περισσότερων θερμίδων αντισταθμιστικά, μιας και τα αναψυκτικά αυτά είναι «διαίτης»- χωρίς ιδιαίτερες θερμίδες.

Τα μέχρι στιγμής επιστημονικά δεδομένα δεν είναι επαρκή για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων ως προς πιθανές καρδιομεταβολικές επιπτώσεις.

Στο μέλλον, απαιτούνται καλά σχεδιασμένες μελέτες που να αξιολογήσουν τους πιθανούς μηχανισμούς καθώς και τις επιπτώσεις από τη μακροχρόνια χρήση διαφορετικών γλυκαντικών και των κύριων πηγών τους.

Οι γλυκαντικές ύλες είναι ουσίες που προσδίδουν γλυκύτητα στα τρόφιμα και τα ροφήματα.

Διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: θρεπτικές και μη θρεπτικές γλυκαντικές ύλες.

Η κατηγοριοποίηση αυτή γίνεται με βάση το εάν η κατανάλωση τους αποδίδει θερμίδες.

Συγκεκριμένα, οι θρεπτικές γλυκαντικές ύλες αποδίδουν ενέργεια, δηλαδή θερμίδες όταν καταναλωθούν, ενώ οι μη θρεπτικές γλυκαντικές ύλες αποδίδουν ελάχιστες ή μηδενικές θερμίδες όταν καταναλωθούν ενώ ταυτόχρονα εμφανίζουν πολλαπλάσια γλυκύτητα από τις θρεπτικές γλυκαντικές ύλες, οπότε απαιτούνται και σε μικρότερες ποσότητες για να πετύχουμε την ίδια γλυκύτητα.

Η χρήση των μη θρεπτικών γλυκαντικών έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια σημαντικά.

Ωστόσο, η ασφάλεια της χρήσης τους αποτελεί ένα βασικό θέμα επιστημονικής αντιπαράθεσης.

Συμπερασματικά, αν και μέχρι στιγμής υπάρχουν αρκετές μελέτες, τίποτα δεν είναι τόσο οριστικό ώστε να καταδεικνύει ότι η χρήση των ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών είναι επιζήμια για την υγεία μας, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα. Σίγουρα τα παιδιά θα πρέπει να αποφεύγουν την κατανάλωση ολιγοθερμιδικών γλυκαντικών, κυρίως από αναψυκτικά τα οποία είναι μια ιδιαίτερα δημοφιλής επιλογή.

Τα ευρήματα των διάφορων μελετών προστίθενται στην αυξανόμενη έρευνα που δείχνει ότι τα γλυκαντικά δεν αποτελούν εντελώς αθώες εναλλακτικές λύσεις της κοινής επιτραπέζιας ζάχαρης. Προς το παρόν όμως, η χρήση τους θεωρείται γενικά ασφαλής για τους ενήλικες, όταν γίνεται εντός της αποδεκτής ημερήσιας πρόσληψης.

Εν τω μεταξύ, είναι σημαντικό να εστιάσουμε στην υιοθέτηση μιας υγιεινής διατροφής, τη συμμετοχή σε τακτική φυσική δραστηριότητα, και τη διαχείριση άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. κάπνισμα) για την προώθηση της συνολικής μας υγείας αλλά και την πρόληψη χρόνιων νοσημάτων.

1. Diabetes UK. Nutritive and Non-nutritive Sweeteners. Available at: https://www.diabetes.co.uk/sweeteners/nutritive-and-nonnutritive-sweeteners.html. (Assecced at April 2023).

2. European Commission. Acceptable daily intake of sweeteners in the EU. Available at: https://knowledge4policy.ec.europa.eu/health-promotion-knowledge-gateway/sugars-sweeteners-7_en. (Assecced at April 2023).

3. European Food Safety Authority. Sweeteners. Available at: https://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/sweeteners. Assecced at April 2023).

4. Bellisle F, Drewnowski A. Intense sweeteners, energy intake and the control of body weight. European journal of clinical nutrition. 2007 61(6):691.

5. Diabetes UK. Our position statement on the use of low or no calorie sweeteners. Available at: https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statements-reports/food-nutrition-lifestyle/use-of-low-or-no-calorie-sweetners. (Assecced at April 2023).

6. Johnson RK, Lichtenstein AH, Anderson CA, Carson JA, Després JP, Hu FB, Kris-Etherton PM, Otten JJ, Towfighi A, Wylie-Rosett J, American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Low-Calorie Sweetened Beverages and Cardiometabolic Health: A Science Advisory from the American Heart Association. Circulation 2018 28;138(9):e126-40.

7. Qin P, Li Q, Zhao Y, Chen Q et al. Sugar and artificially sweetened beverages and risk of obesity, type 2 diabetes mellitus, hypertension, and all-cause mortality: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Epidemiol 2020 35(7):655-671.

8. Li B, Yan N, Jiang H, Cui M, Min Wu 1, et al. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages and fruit juices and risk of type 2 diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and mortality: A meta-analysis. Front Nutr 2023 10:1019534. doi: 10.3389/fnut.2023.1019534. eCollection 2023.

9. Meng Y, Li S, Khan J, Dai Z, et al. Sugar- and artificially sweetened beverages consumption linked to type 2 diabetes, cardiovascular diseases, and all-cause mortality: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Nutrients 2021 13(8):2636. doi: 10.3390/nu13082636.

10. Malik VS, Li, Pan A, De Koning L, Schernhammer E, Willett WC, Hu FB. Long-term consumption of sugar-sweetened and artificially sweetened beverages and risk of mortality in US adults. Circulation 2019 139(18):2113-2125. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037401.