Σακχαρώδης διαβήτης κύησης – Μάθετε τα πάντα

Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης;

Ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης είναι ένας διακριτός τύπος σακχαρώδη διαβήτη, ο οποίος εμφανίζεται ή διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της κύησης και συνήθως μετά εξαφανίζεται.¹

Ο γυναικολόγος σας είναι ο πλέον αρμόδιος για την ασφαλή παρακολούθησή σας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σας.

Πρόκειται για μια μεταβολική νόσο, η οποία χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία ή αλλιώς από αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ο πλακούντας παράγει ορμόνες  (β-χοριακή γοναδοτροπίνη, πλακουντιακό γαλακτογόνο, προλακτίνη, προγεστερόνη κ.α.) που μπορούν να επηρεάσουν τη δράση της ινσουλίνης. Αυτό το φαινόμενο είναι γνωστό και ως αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία παρατηρείται φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της κύησης. Ωστόσο, σε ορισμένες γυναίκες η δράση της ινσουλίνης διαταράσσεται σημαντικά, οδηγώντας σε διαβήτη κύησης.

O ρόλος της ινσουλίνης είναι να διατηρεί φυσιολογικά τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα. Όταν λοιπόν η ινσουλίνη δεν μπορεί να δράσει αποτελεσματικά, η γλυκόζη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί φυσιολογικά από τα κύτταρα του οργανισμού μας με αποτέλεσμα τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα συνεχώς να αυξάνονται (υπεργλυκαιμία).

Τα τελευταία χρόνια η συχνότητα του διαβήτη κύησης έχει αυξηθεί σημαντικά.

Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τη Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη (International Diabetes Federation,, IDF) το 2021 το 16,7 % των γυναικών εμφάνισαν κάποια διαταραχή στα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα κατά τη διάρκεια της κύησης.

Ποιες είναι οι επιπτώσεις του διαβήτης κύησης;

Ο διαβήτης κύησης μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις τόσο για την υγεία της μητέρας όσο και για την υγεία του βρέφους.

Συγκεκριμένα, οι γυναίκες που έχουν διαβήτη κύησης κινδυνεύουν περισσότερο να γεννήσουν πρόωρα, να εμφανίσουν δύσκολο τοκετό με αυξημένη συχνότητα τραυματισμού του νεογνού ή να υποβληθούν σε καισαρική τομή λόγω του μεγάλου μεγέθους του νεογνού.

Επίσης, εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης υψηλής αρτηριακής πίεσης, μια σοβαρή κατάσταση που ονομάζεται προεκλαμψία. Επιπλοκές της προεκλαμψίας περιλαμβάνουν: ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου, πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης του νεογνού, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού, εγκεφαλική αιμορραγία κ.α.

Τέλος, οι γυναίκες με διαβήτη κύησης έχουν υψηλότερη πιθανότητα να αναπτύξουν διαβήτη τύπου 2 στα επόμενα χρόνια της ζωής τους.

Σε ό,τι αφορά στο μωρό, οι επιπτώσεις του διαβήτη κύησης μπορούν να είναι είτε άμεσες, όπως είναι μακροσωμία (μεγάλο βάρος γέννησης), ίκτερος, αναπνευστικά προβλήματα, υπογλυκαιμία, είτε έμμεσες, όπως είναι η αυξημένη πιθανότητα για εμφάνιση παχυσαρκίας ή διαβήτη στην ενήλικη ζωή του.

Πώς μπορείτε να μάθετε ότι έχετε διαβήτη κύησης;

Δυστυχώς, οι περισσότερες γυναίκες δεν έχουν κανένα σύμπτωμα που να υποδεικνύουν την ύπαρξη διαβήτη κύησης.

Ωστόσο, προληπτικά όλες οι έγκυες πρέπει να ελέγχουν τη γλυκόζη αίματος μόλις επιβεβαιωθεί η εγκυμοσύνη.

Αν η γλυκόζη νηστείας είναι φυσιολογική στο πρώτο τρίμηνο, ο επόμενος έλεγχος γίνεται μεταξύ της 24ης και 28ης εβδομάδας της κύησης.

Το τεστ με το οποίο γίνεται η διάγνωση λέγεται «καμπύλη γλυκόζης» ή αλλιώς «δοκιμασία γλυκόζης» γιατί αφορά την μέτρηση της γλυκόζης πριν και μετά την κατανάλωση ενός διαλύματος που περιέχει συνήθως 75 γραμμάρια γλυκόζης.

Συγκεκριμένα, γίνεται μέτρηση της γλυκόζης νηστείας και μέτρηση της γλυκόζης αίματος μία και δύο ώρες μετά από την κατανάλωση του διαλύματος γλυκόζης από το στόμα.

Αν μία ή περισσότερες τιμές είναι ίσες ή μεγαλύτερες από τα επιτρεπτά όρια, τότε τίθεται η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη κύησης.

Ποιοι είναι οι βασικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη κύησης;

Τα ακριβή αίτια για την εμφάνιση διαβήτη κύησης δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητά. Ωστόσο, υπάρχουν αρκετοί παράγοντες κινδύνου που μπορεί να αυξήσουν τις πιθανότητες εμφάνισης.

Αυτοί περιλαμβάνουν:

• Ηλικία ιδιαίτερα άνω των 45 χρόνων
• Αυξημένο σωματικό βάρος προ εγκυμοσύνης. Η παχυσαρκία σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας έχει σχεδόν τριπλασιαστεί τα τελευταία 30 χρόνια. Οι παχύσαρκες γυναίκες έχουν 4πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη κύησης, ενώ ο κίνδυνος σε αυτές με Δείκτη Μάζας Σώματος > 40  kg/m² είναι 9πλάσιος!
• Ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη κύησης
• Οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη (γονείς ή αδέλφια) ή διαβήτη κύησης
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Πως αντιμετωπίζεται ο διαβήτη κύησης;

Η καλύτερη αντιμετώπιση του διαβήτη κύησης είναι η πρόληψή του και αυτό μπορεί να επιτευχθεί ξεκινώντας την εγκυμοσύνη με ένα φυσιολογικό σωματικό βάρος. Οπότε αν σκοπεύετε να γίνετε μανούλες τότε φροντίστε να έχετε φυσιολογικό σωματικό βάρος πριν την εγκυμοσύνη.² Σε αυτό μπορεί να σας βοηθήσει η κλινική διαιτολόγος-διατροφολόγος, διασφαλίζοντας ότι η διατροφή σας θα είναι η πλέον κατάλληλη όχι μόνο για εσάς αλλά και για το έμβρυό σας.

Εφόσον γίνει η διάγνωση, για την καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση του διαβήτη κύησης και την αποφυγή των επιπλοκών του είναι κρίσιμο για τη μέλλουσα μητέρα να υιοθετήσει άμεσα έναν πιο υγιεινό τρόπο ζωής, δίνοντας μεγάλη βαρύτητα τόσο στη διατροφή όσο και στη φυσική της δραστηριότητα.

Η υιοθέτηση υγιεινών διατροφικών συνηθειών σε συνδυασμό με την άσκηση αποτελεί το κύριο “όπλο” που έχουμε για τη διαχείριση, ακόμη και την αποφυγή, του διαβήτη κύησης.

Είναι επίσης σημαντικό, μέσω της διατροφής, να ελεγχθεί το προσλαμβανόμενο βάρος της εγκύου μέχρι το τέλος της κύησης, το οποίο συσχετίζεται άμεσα με το διαβήτη.

Ο κύριος στόχος των παραπάνω είναι η διατήρηση της γλυκόζης αίματος στα φυσιολογικά για την κύηση επίπεδα. Για αυτό, συστήνεται η καθημερινή παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος με τη βοήθεια οικιακής συσκευής από την ίδια την έγκυο (νηστική και μία ώρα μετά τα γεύματα).

Με βάση τις τακτικές μετρήσεις, ο ενδοκρινολόγος σε συνεννόηση με τον γυναικολόγο σας θα κρίνει αν θα χρειαστεί και χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. ινσουλίνη) για τον έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης σε συνδυασμό με τη διατροφή και την άσκηση.

Ποιος είναι ο στόχος της διατροφής στο διαβήτη κύησης;

Η διατροφή για τον διαβήτη κύησης στοχεύει κυρίως στην/στον:

Ευγλυκαιμία

Μέσω κατάλληλων τροποποιήσεων στις διατροφικές συνήθειες προσπαθούμε να διατηρήσουμε τα επίπεδα γλυκόζης αίματος σε φυσιολογικά εύρη τιμών, λαμβάνοντας υπόψη τον αριθμό και τη σύσταση (υδατάνθρακες, λίπος, πρωτεΐνη) των γευμάτων, καθώς και τις ώρες που καταναλώνονται. Φυσικά, απαιτείται ένα απόλυτα εξατομικευμένο πρόγραμμα διατροφής για να διασφαλίσουμε τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα.

Για παράδειγμα, η κατανάλωση προϊόντων ολικής άλεσης (ελάχιστα επεξεργασμένων) μπορεί να συμβάλλει στην ευγλυκαιμία. Συγκεκριμένα, η ενίσχυση της διατροφής με προϊόντα ολικής άλεσης όπως είναι το ψωμί ολικής άλεσης, τα ζυμαρικά ολικής άλεσης, το καστανό ρύζι, η βρώμη κ.α. λόγω της υψηλής περιεκτικότητας τους σε φυτικές ίνες παρεμποδίζουν την εμφάνιση μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας, καθώς η γλυκόζη απελευθερώνεται πιο σταδιακά στο αίμα.

Προσδιορισμό των ενεργειακών αναγκών της εγκύου

Οι ενεργειακές ανάγκες αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για να υποστηριχτεί η ανάπτυξη του εμβρύου και για να διατηρηθεί η καλή υγεία της γυναίκας. Ωστόσο, το πόσο θα αυξηθούν οι ενεργειακές ανάγκες και κατ’ επέκταση το πόση θα πρέπει να είναι η ενεργειακή πρόσληψη της εγκύου κατά τη διάρκεια της ημέρας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, που θα πρέπει να συνυπολογιστούν. Για παράδειγμα, το βάρος της γυναίκας πριν την εγκυμοσύνη, το τρίμηνο της εγκυμοσύνης στο οποίο βρίσκεται, η αύξηση του βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μέχρι τη στιγμή της διάγνωσης του διαβήτη κύησης και η παρουσία πολλαπλής κύησης.

Συνεπώς, μία γυναίκα με διαβήτη κύησης θα πρέπει να απευθύνεται σε μία κλινική διαιτολόγο – διατροφολόγο, που είναι η πλέον αρμόδια για να αξιολογήσει τις ενεργειακές της ανάγκες και να αποτρέψει την υπερβολική συσσώρευση κιλών, που μπορεί να έχει δυσμενείς επιπτώσεις στα επίπεδα γλυκόζης αίματος.

Γνωρίζοντας τις ακριβείς ενεργειακές ανάγκες της εγκύου μπορούμε να συγκρατήσουμε την προοδευτική αύξηση του βάρους της σε όσο το δυνατόν πιο φυσιολογικά επίπεδα.

Το συνολικό βάρος που θα πρέπει να πάρει μια γυναίκα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης εξαρτάται από τον Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI) που είχε πριν την εγκυμοσύνη. Συγκεκριμένα:

ΔΜΣ (kg/m2) πριν την εγκυμοσύνη	Ενδεικτική αύξηση βάρους κατά την εγκυμοσύνη σε κιλά
< 18,5 (Ελλιποβαρής)	13-18
18,5 – 24,9 (Φυσιολογικό βάρος)	11-16
25 – 29,9 (Υπέρβαρος)	7-11
≥ 40,0 (Παχυσαρκία)	5-9

Επαρκή κάλυψη των θρεπτικών αναγκών της εγκύου

Οι ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ορισμένα θρεπτικά συστατικά που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι οι πρωτεΐνες, το φυλλικό οξύ, ο σίδηρος, το ιώδιο, τα ω-3 λιπαρά οξέα κ.α.

Ενδεικτικά, η Ευρωπαϊκή Αρχή Ασφάλειας Τροφίμου (EFSA) αναφέρει ότι οι ανάγκες της εγκύου σε ω-3 λιπαρά οξέα αυξάνονται. Συγκεκριμένα, κατά την εγκυμοσύνη αυξάνονται οι απαιτήσεις σε DHA κατά 100-200 mg/ημέρα καθώς τα ω-3 λιπαρά οξέα, με κυριότερο το δοκοσαεξανοϊκό οξύ (DHA), είναι απαραίτητα για την ανάπτυξη του κεντρικού νευρικού συστήματος του εμβρύου.

Το EPA και DHA συναντάται κυρίως σε λιπαρά ψάρια και ιχθυέλαια. Εξαιτίας αυτού, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης προτείνεται η κατανάλωση 2 μερίδων ψαριού εβδομαδιαίως, τουλάχιστον ένα εκ των οποίων να είναι λιπαρό ψάρι. Εάν δεν καταναλώνονται ψάρια, τότε μπορεί να κριθεί απαραίτητη η λήψη συμπληρώματος EPA και DHA.

Ποια είναι η κατάλληλη διατροφή στο διαβήτη κύησης;

Αν και η διατροφή για το διαβήτη κύησης εξατομικεύεται σε κάθε περίπτωση, υπάρχουν κάποια σημεία προσοχής. ³

Συγκεκριμένα, καλό θα είναι να εστιάσετε στα εξής:

Μικρά και συχνά γεύματα

Στην περίπτωση του διαβήτη κύησης καλό θα είναι να καταναλώνετε μικρά και συχνά γεύματα για την καλύτερη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, σε σταθερές ώρες.

Ιδανικά, προτείνεται η κατανάλωση τριών κύριων γευμάτων (πρωινό, μεσημεριανό, βραδινό) και 2-4 ενδιάμεσων μικρογευμάτων-«σνακ» κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Σωστός καταμερισμός των υδατανθράκων

Επίσης, καλό θα είναι στα γεύματα που καταναλώνετέ κατά τη διάρκεια της ημέρας να γίνεται σωστός καταμερισμός των υδατανθράκων. Η γλυκόζη, η οποία όπως είπαμε προηγουμένως αυξάνεται στο διαβήτη κύησης λόγω “δυσλειτουργίας” της ορμόνης ινσουλίνης, προέρχεται από τους υδατάνθρακες της τροφής.

Συνεπώς, η κατανάλωση ενός γεύματος πλούσιου σε υδατάνθρακες θα οδηγήσει σε απότομη αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Προκειμένου να το αποτρέψουμε αυτό καλό θα είναι οι υδατάνθρακες να μην καταναλώνονται όλοι μαζεμένοι σε ένα γεύμα της ημέρας, αλλά σπαστά στα διάφορα γεύματα.

Γενικά αν και δεν υπάρχει ιδανικό ποσοστό υδατανθράκων που θα πρέπει να έχει ημερησίως μια έγκυος με διαβήτη κύησης, το 40-45% των συνολικών ενεργειακών αναγκών της μέσα στην ημέρα θα πρέπει να προέρχεται από υδατάνθρακες, ούτως ώστε να καλύπτονται επαρκώς οι ανάγκες της ίδιας αλλά και του εμβρύου της.

Τρόφιμα πλούσια σε υδατάνθρακες είναι:

• Όσπρια
• Δημητριακά, όπως ψωμί, ζυμαρικά, ρύζι κ.α.
• Γαλακτοκομικά προϊόντα
• Φρούτα
• Λαχανικά κυρίως τα αμυλούχα, όπως πατάτα, αρακάς, φασολάκια, καλαμπόκι κ.α.
• Μέλι

Αποφυγή απλών σακχάρων

Η αποφυγή των απλών σακχάρων και η υιοθέτηση μιας διατροφής πλούσιας σε φυτικές ίνες και σύνθετους, ελάχιστα επεξεργασμένους υδατάνθρακες μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Η κατανάλωση απλών σακχάρων μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα καθώς διασπώνται και απορροφώνται ταχύτατα από το σώμα, προσφέροντάς μας μία γρήγορη πηγή ενέργειας ενώ ταυτόχρονα ανεβάζουν απότομα τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Εξαιτίας αυτού καλό είναι να αποφύγετε τα τρόφιμα που είναι πλούσιες πηγές απλών σακχάρων, όπως είναι τα γλυκά, τα αναψυκτικά, οι τυποποιημένοι χυμοί φρούτων, τα ενεργειακά ποτά, τα λευκά αρτοπαρασκευάσματα (όπως ψωμί, σφολιατοειδή κ.α. ), τα υπερ-επεξεργασμένα δημητριακά πρωινού και να προτιμήσετε τρόφιμα που περιέχουν σύνθετους υδατάνθρακες.

Καλές πηγές φυτικών ινών και σύνθετων υδατανθράκων είναι:

• Δημητριακά ολικής άλεσης όπως είναι ψωμί ολικής άλεσης, καστανό ρύζι, ζυμαρικά ολικής άλεσης, κινόα κ.α.
• Φρούτα
• Λαχανικά
• Όσπρια

Φυσικά δεν είναι όλα τα δημητριακά ολικής άλεσης τα ίδια, οπότε εκεί δώστε μεγάλη προσοχή στην ανάγνωση της διατροφικής ετικέτας.

Έμφαση στο γλυκαιμικό δείκτη των τροφίμων

Ο γλυκαιμικός δείκτης είναι ένα μέτρο που χρησιμοποιείται για την κατάταξη των τροφίμων με βάση τον αντίκτυπο που έχουν στα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Με απλά λόγια, ο γλυκαιμικός δείκτης αξιολογεί πόσο γρήγορα και πόσο πολύ αυξάνεται η γλυκόζη στο αίμα μετά την κατανάλωση ενός συγκεκριμένου τροφίμου που περιέχει υδατάνθρακες.

Ο γλυκαιμικός δείκτης παίρνει τιμές από 0-100 και τα τρόφιμα με βάση αυτήν την τιμή κατατάσσονται σε:

• Τρόφιμα με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη (ΓΔ: ≥70). Τα τρόφιμα αυτά προκαλούν ταχεία και σημαντική αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.
• Τρόφιμα με μέτριο γλυκαιμικό δείκτη (ΓΔ: 56-69). Τα τρόφιμα αυτά προκαλούν μέτρια αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.
• Τρόφιμα με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη (ΓΔ: ≤55). Τα τρόφιμα αυτά προκαλούν αργή και μικρότερη αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην περίπτωση ατόμων με διαβήτη κύησης καθώς επιλέγοντας τρόφιμα με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη μπορούμε να ελέγξουμε καλύτερα τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Φυσικά, ανεξαρτήτου γλυκαιμικού δείκτη θα πρέπει να προσέξετε και το μέγεθος των μερίδων που θα καταναλώσετε.

Ισορροπημένα γεύματα

Η κατανάλωση ισορροπημένων γευμάτων, δηλαδή γευμάτων που περιέχουν εκτός από υδατάνθρακες, και πρωτεΐνη ή “καλά” λιπαρά, καθυστερεί τη γαστρική κένωση και αυξάνει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα πιο σταδιακά.

Για παράδειγμα, καλό είναι να μην καταναλώνετε φρούτο μεμονωμένα, αλλά φρούτο σε συνδυασμό με ξηρούς καρπούς.

Έτσι επιτυγχάνεται η καλύτερη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Συμπέρασμα

Ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης αποτελεί μια σημαντική επιπλοκή κατά την εγκυμοσύνη, με πιθανές επιπτώσεις τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. Αν και οι αιτίες εμφάνισής του δεν είναι απόλυτα κατανοητές, γνωρίζουμε ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη που προκαλείται από τις ορμονικές αλλαγές που παρατηρούνται κατά την κύηση παίζει καθοριστικό ρόλο.

Μεταξύ των παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη είναι: η ηλικία, το αυξημένο σωματικό βάρος και το οικογενειακό ιστορικό διαβήτη.

H διαχείρισή του σακχαρώδη διαβήτη περιλαμβάνει κυρίως τον έλεγχο του προσλαμβανόμενου βάρους, την υιοθέτηση υγιεινών διατροφικών συνηθειών, την τακτική άσκηση και, όταν απαιτείται, τη χορήγηση ινσουλίνης.

Ο στόχος είναι η διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, κάτι που επιτυγχάνεται με μικρά και συχνά γεύματα και σωστή κατανομή των υδατανθράκων κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τα τρόφιμα με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη και που είναι πλούσια σε σύνθετους υδατάνθρακες βοηθούν στην καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση, ενώ η αποφυγή των απλών σακχάρων είναι καίρια.

Γενικά, η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής από τη μητέρα δεν ωφελεί μόνο στην εγκυμοσύνη, αλλά μειώνει και τον κίνδυνο εμφάνισης νοσημάτων και στο μέλλον τόσο για τη μητέρα όσο και για το βρέφος. Η έγκαιρη διάγνωση, η συνεχής παρακολούθηση και η εξατομικευμένη διατροφική προσέγγιση είναι θεμελιώδεις για την επιτυχή διαχείριση του διαβήτη κύησης. Με σωστή φροντίδα, η μητέρα μπορεί να έχει μια υγιή εγκυμοσύνη και να γεννήσει ένα υγιές παιδί, ενώ μειώνονται οι κίνδυνοι για επιπλοκές τόσο κατά την κύηση όσο και μετέπειτα στη ζωή.

Βιβλιογραφία